祁营洲医案：针药并用治疗急性化脓性麦粒肿
各位同学，今天的医案分享是关于针药并用治疗急性化脓性麦粒肿。中医到底能不能治疗急症呢？我们也曾经分享过感冒的急症、肺炎等医案，今天我们来分享这个急性化脓性麦粒肿的治疗。高××，12岁，居住北京，于2019年的7月7日来诊。来诊时的情况比较紧急，他妈妈领着来的，说孩子麦粒肿三天了，期间也抹了一些眼药水，但感觉越来越控制不住，而且已经开始化脓了。因为这个孩子的所有家人都是我非常熟悉的病人，所以他妈妈是不想手术的，于是就赶紧领过来找我。然后我也发现这个孩子的麦粒肿发展还是比较快的，我见到时候就已经开始化脓了，我发上来几张照片大家看一下。
这三张照片是他妈妈拍的，一大早发给我的，同时很焦急地问我该怎么办？我也是发现这个情况有点紧急了，但好在是还没有高烧。常态情况下，坦白讲，我相信很多医生也会建议去做手术了，以防止进一步感染，但正是因为我跟这位妈妈很熟，彼此也是非常信任，所以就跟她说我努力去力挽狂澜，看是否能把这个病拿下。诊断出的舌脉情况如下：右寸稍不足，右关滑，右尺沉。左寸不足，左关滑实，左尺沉。舌淡苔薄白。我们来整体分析一下，左右寸都不足，说明这个孩子目前的情况是肺气不足、心脉不足。同时左关和右关出现了滑实之象，这说明可能是有实证，比如可能是有热证，也可能是有痰等。双尺脉发沉，正常情况下寸关尺三部脉象，尺部本身就要比寸部和关部要稍沉，但结合双关部的脉象，也基本说明这个时候体内有郁热没有发散出去。另外他的舌淡苔薄白，基本上还算是可以的。我们经常讲小孩是肝常有余、脾常不足，这属于小孩儿的正常生理现象，也就是说小孩儿容易上肝火，从而有可能引起肺火或者胃火等，同时脾是容易虚的。但这个案例中，这个孩子的双关都是滑的，说明他的中焦有热郁在体内发散不出来，因为双寸脉不足，所以也无力去发散。综合判断，他现在是一个虚实夹杂的状态，于是我当时也断定这个病大概不应该手术，也不应该去输液，为什么？因为不管是手术也好，输液也好，对于本身已经有虚的身体的伤害就会越来越大。这个时候的治疗思路恰恰应该是虚实平调，寒热并用。于是当时开了一张方子如下：生黄芪20g，知母10g，桑叶30g，炒蒺藜10g，菊花10g，生麻黄3g，酒大黄3g，陈皮15g，蒲公英30g，丝瓜络10g，生甘草10g。3付水煎服。每服药煮两煎，共煎出约400ml，供一天喝完，可以少量多次。开了药后我就让他回去赶紧吃药，一天可以少量多次喝药，就是可以不拘时不拘量。在给很多小孩子开方子的时候，我经常采用这种不拘时不拘量的服药方式，因为小孩子不见得一次性能喝太多的药，这个时候你就可以让他分多次喝，一次少喝点也是无所谓的。除了喝药之外，当天我又在他右侧的耳尖进行放血，一会儿我会详细讲耳尖放血。下面是三天后，孩子的妈妈给我发来的微信截屏，大家可以看到三天之后孩子几乎已经痊愈了。但是孩子的家长还是不太放心，就又来找了我一次，也就是在7月10号的时候又来找我复诊，复诊时我基本上就是善后处理了，没有再着重针对麦粒肿用药，而是给开了些调理肝脾的药来善后。通过这个案例，我们可以讲讲对于一些急性的病症应该怎么来治，其实就是要遵循中医的基础理论，兵来将挡水来土淹。我们不要被西医的病名吓倒，我经常讲中医治病的整体思路是辨证论治，而不是辨病论治。不管你是麦粒肿、肺炎、还是疱疹性咽颊炎等不同的疾病，在中医眼中，该怎么去辨证论治就怎么去辨证论治，该怎么判断虚实寒热就怎么去判断虚实寒热。所以大家千万不要乱了章法，这样的临证思维必须得有。同时，中医在治疗急症方面到底有没有优势呢？我个人一向坚持的观点是，除了需要手术的疾病和需要紧急处理的外伤之外，在我看来中医的优势要比西医强。比如说治疗外感类的疾病，我坚信只要方法得当，中医治疗的速度会比西医快。就拿肺炎来说，得了肺炎如果找西医看病，基本上输液需要一周时间，输液之后治疗咳嗽需要一周时间，咳嗽好了之后再需要调理肠胃恢复一周时间，前前后后基本上就得一个月的时间了。而一个比较靠谱的中医开方子来治疗肺炎的话，在我看来一周之内应该是可以搞定的。如果没有搞定那应该是大夫的问题，而不是说中医不行，或者是因为有些病人的病情的确特殊。西医的治疗思路往往是力求标准化的一刀切方式，你找A大夫看病是输这种液，找B大夫依然是输这种液。所以说，我个人认为诸如外感类的疾病治疗，中医的优势大于西医。当然也会有些人会故意抬杠，说中医只能治疗慢性病，急症治不了。那就给你举一个例子，大部分的高血压是慢性病吧，西医治疗高血压往往是需要终身服药的，而中医是有很大可能在治疗后有望让病人停药的，那具体需要多久，这就因人而异了。另外，相对长时间地喝中药的确很多人也坚持不下去，所以就服药的方便性而言，西药就比中药方便太多了。所以我个人是从来不反对任何医学，我们是在好好学习中医，但是我们不排斥任何的医学。一个优秀的合格的大夫应该是要为病人努力找到最佳的治疗方案，如果此时此刻这个病人需要中医治疗，那就好好用中医治疗，如果病人需要西医的治疗，你也应该毫不犹豫地把病人推到西医的方案当中去。作为大夫应该有责任有能力去判断这个病到底当下应该用中医治还是用西医治更加优化，这里我们提出一个观点叫优化方案，就是说一个医生应该努力为自己的病人寻找到一个最佳的优化方案。如果说此刻中医优化，应该选择中医；如果西医优化，你应该选择西医；甚至如果印度医学优化，那就去选择印度医学。接下来我们再来讲这个方子。首先看一下黄芪这味药。黄芪性味归经：甘，微温。归脾、肺经。功效：补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水退肿。我们很多人的整体印象说黄芪是补气的，可以补脾气，可以补肺气。但是针对麦粒肿，很多人会觉得上火那么严重，为什么还要用黄芪呢？因为黄芪本身是补气的，中医讲“气有余便是火”，这不是火上浇油吗？这个时候你要想到该怎样去忠于自己的辨证论治了。这个病人右寸是不足的，说明他肺气不足，这就完全可以补他的肺气呀，于是我第一味药想到的就是黄芪，同时更重要的是，黄芪并不仅仅是可以补气的，黄芪还有个很大的功效叫托毒生肌。接下来我把我个人临床当中经常用黄芪的应用范围一一分享给大家。1.用于脾肺气虚或中气下陷之证。正是因为黄芪归脾经和肺经，所以它补气的时候，可以补脾气，也可以补肺气。在临床中，我经常用它补气升阳，或益卫固表。举个例子，著名的方子补中益气汤可以补中焦脾胃之气，方子中就用到黄芪，黄芪起的作用就是补气升阳。2.用于卫气虚所致表虚自汗。关于黄芪益卫固表，再举个例子，有一个著名的方子叫玉屏风散，它由三味药组成，黄芪、防风和白术，用黄芪的目的就是为了益卫固表。3.用于气血不足所致痈疽不溃或溃久不敛。很多人在临床学中医的时候，一般就认为黄芪就这两大功效，一个是补气，一个是固表。但是黄芪还有重要的两个功效，一是托毒生肌，二是利水退肿。也就是说，对于那些因气血不足所导致的疮疡肿毒、伤口久不愈合，完全是可以用黄芪的。在临床当中这种情况也是非常多见，而这种情况一般是西医搞不定的。我有一个病人，手术之后有个伤口一直没有愈合，西医一直帮他来清创，几个月过去了还是没有愈合，后来找到我，我就是用大剂量的黄芪作为主药最终帮他搞定的。4.用于浮肿尿少。黄芪的利水退肿，就是针对那些因气血不足不能够推动津液运行，于是津液内停所导致的浑身浮肿，这个时候黄芪是可以起到利水退肿的作用，比如说防己黄芪汤。通过今天的讲解，大家一定要拓宽对于黄芪的认知。具体到今天的这个麦粒肿来说，麦粒肿都已经化脓了，我们必须要把脓给去掉，而现在他的气血又不足，所以就非常有必要用补气的药来托毒，把这个脓给排出去。第二味药是知母，黄芪和知母相配，其实是一组药对，这组药对并不是我的首创，而是民国时期著名的中医张锡纯的创造。张先生留下一本书叫《医学衷中参西录》，是开创了中国中西医结合先河的一本书，是里程碑的一本书。在张先生的笔下，他经常把黄芪和知母这两味药放在一起运用，他在《医学衷中参西录》中说：“黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴气也，二药并用，大具阳升阴应，云行雨施之妙。”什么意思呢？黄芪就相当于天要下雨时候的“上升之阳气”，也就是天地自然之间上升的阳气。而知母刚好与之相反，是“寒润滋阴”的，是“将雨时四合之阴气”。这两味药一阳一阴，符合了“阳升阴应”。所以你会发现，黄芪和知母相配，就是：一升一降，寒热并用。我经常讲中医在治病的过程中，尤其要关照两个字，就是“升降”。我们一定要明白人体气机的升降，欲升得先降，欲降得先升。或者也可以把“升降”简化成一个字叫“透”，要么是从里往外透，要么从外往里透，要么从上往下透，要么从下往上透。总之，人体当中，只有达到了一气周流、升降相因的时候，整个人的身体疾病才有望得以解决。同时，黄芪是性温的，知母是性寒的，黄芪跟知母相配，除了一升一降、寒热并用之外，还可以干什么呢？其实知母配黄芪也是为了反佐黄芪的温性，以防黄芪性太热了。既然是麦粒肿了，必然也会是有热的，那么我们用黄芪托毒生肌，但是又怕黄芪的热性太大，怎么办？那就用知母的寒性来反佐一下黄芪，让黄芪补而不燥。以上是第一组药对讲完了。接下来给各位讲第二组药对，就是后面的三位药：桑叶、炒蒺藜和菊花。桑叶+炒蒺藜+菊花也是我在临床当中经常会放在一起来用的药对。桑叶，苦、甘，寒。归肺、肝经。具体的功效是：疏风清热、清肝明目。我在临床中经常把桑叶用于以下几个方面，一是清疏肺经及在表的风热，二是清肝明目，三是止汗。你会发现桑叶苦、甘。苦是降的，甘是缓的。如果单纯通过这个性和味来考虑，桑叶本身是偏平降为主，但是桑叶恰恰有一个功效叫疏风清热，疏风是往哪儿疏的？一定是向上向外的趋向性。于是大家就可以看出来了，桑叶自身就带有了升降之性，这是桑叶很大的一个秘密，就是说桑叶本身既可以向上向外去疏散风热，也可以向下去降热，所以桑叶本身就具备了向上又向下的作用。这个就像极了我们曾经讲过的很多药，比如芦根、荷梗、冬瓜子等，这些药都具有升清降浊之性，这也就体现了一个字叫“透”。在临床当中我经常会把桑叶用于以下三大用途。1.疏散风热。桑叶轻清凉散，能够疏散肺经或肝经的风热，比如有一个著名的方子叫桑菊饮，就是治疗肺经风热的，比如说风热袭肺导致的风热咳嗽就可以用桑菊饮治疗。2.清肝明目。桑叶除了可以散肺经风热外，还可以清肝明目，因为桑叶除了入肺经还归肝经。肝开窍于两目，所以桑叶也就可以清肝明目。但必须要说明的是，用桑叶清肝明目的时候，我个人的临床体会是必须要大量，小量根本不管用。如果我用10g桑叶，往往入的是肺经，作用就是去疏散风热了，就是用桑叶轻清上扬一下而已，这也照应了中医所说的“治上焦如羽，非轻不举”。但如果你想靠它去清肝明目，把肝火降下来，必须要大量使用。所以这个方子当中一个12岁的小病人，我用了30g的桑叶。我记得一年我跟一位朋友一起吃饭，我发现他的眼睛红了，得了结膜炎，当时我就给了他一个小偏方，我说你回家用50g的桑叶煮水喝吧，结果很快也得到了控制。所以要用桑叶清肝明目的话，我个人体会必须要大量。3.止汗。第三个应用是我经常会用桑叶来止汗，桑叶本身具有亦升亦降的清透之性，所以对于宣发营卫之气就能起到很好的作用，尤其对于小孩儿，我经常会用桑叶来治疗小孩儿出汗的情况。接下来咱们再看两味药：蒺藜和菊花，它俩有异曲同工之妙，中药书中是这样介绍的。刺蒺藜性味归经：苦、辛，平。归肝经。功效：平肝疏肝，祛风明目。菊花性味归经：辛、甘、苦，微寒。归肝、肺经。功效：疏风清热，解毒，明目。大家会发现，蒺藜和菊花都可以入肝经，具有平肝、明目的作用。同时，菊花还有一定的清热解毒的作用。另外，这两味药都具有辛味和苦味，辛味是能行、能散，苦味能降。所以蒺藜和菊花这两味药配在一起，同样具备了有升有降、升降相因的特点。总之，桑叶、蒺藜和菊花共同完成了四个字：有升有降。接下来是第三组药对，麻黄和大黄，这也是我在临床当中经常使用的。麻黄是性温发散的，大黄是苦寒泻下的。从性味的角度考虑，一温一寒；从升降的角度考虑，一个是发散的，一个是泻下的。所以麻黄和大黄配在一起的特点是：一升一降，寒热并用。这也再次呼应了前面的两组药对。接下来的第四组药对，陈皮和丝瓜络。陈皮具有理气调中、燥湿化痰的作用，丝瓜络祛风通络，同时也具有化痰的作用。临床上我经常会把陈皮和丝瓜络放在一起，起到作用是两个字，叫“通利”，也就是可以帮助前面的三组药对进行上下的疏导通利。我们不妨再讲一讲丝瓜络。你们看到丝瓜络形态的时候，会有什么样的体会？丝瓜络很轻，同时中间有很多孔，有孔也就是说它有很强的滤过作用。中医常讲的一种辨证思维叫取象类比，那么该如何理解这个象呢？在我眼中丝瓜络就像极了三焦。三焦从部位上说，分为上焦、中焦和下焦，也可以对应不同的脏腑。从解剖结构说，很多医家认为三焦就是一个通行人体气血的从上到下的大网膜，是通行人体上下气血运行的通道。而丝瓜络的这种结构是不是就像极了三焦，中医讲三焦为决渎之官，而丝瓜络也就具有这种舒畅通利之性。这样一考虑，用在此处的丝瓜络也是在帮助前面的三组药对进一步更好地升降、通利，帮助他们最终的靶点要么往肺走，要么往肝走。最后剩下的两味药，又是一组药对，就是蒲公英和甘草。蒲公英我相信大家应该都见过，是苦寒之药，蒲公英最大的特点是具有清热解毒之性，比如说在临床当中我经常用蒲公英来治疗疮疡肿毒。举个例子，产妇生完孩子之后出现的乳痈怎么办呢？中医当中有句话说“治疗乳痈首选公英”，可以用鲜的蒲公英捣烂了外敷就会有效，同时用蒲公英和其他药配伍内服也是可以的。在这个医案中，急性的化脓性麦粒肿，在扶正的同时，也要想办法去解毒。因为这个案例是一个虚实夹杂，虚中有实，实中有虚的情况，所以在用药的时候就必须要寒热并用。用了蒲公英，为什么要配一个甘草？有人说甘草就是来调和诸药的。错了，甘草除了调和诸药之外，还有一个重要的功效是清热解毒。其实我当时在开这个方子的时候，非常希望把甘草开成20g或30g，因为甘草剂量大，可以更好地起到清热解毒的作用，但我也发现在临床上，有些人使用甘草剂量一大，就容易反胃，容易作呕。所以虽然甘草是调和诸药的，但甘草量大的话，吃起来也会不舒服，最终我依然用了10g甘草，第一是辅助蒲公英来清热解毒，第二是为了调和诸药。综上，整张方子我用了五组药对。当时看到这个病人的时候，我脑海当中实在想不起来到底该用什么样的成方，比如仙方活命饮、银翘散等，我觉得都不太合适，于是就干脆自己组了一个方子，这个方子的思路就是“升降”二字，就是怎么能把这个病人的整个气机打通，同时帮他托脓生肌、清热解毒、清肝明目，这是三大主线，大家也要注意这个重点。整张方子虽然有些药的用量比较大，但在我看来还是相对比较平和的，要想力挽狂澜，就得用大量，但用大量，也要考虑到不能有偏颇。好了，方子讲完了我们再讲讲耳尖放血。耳尖是一个经外奇穴。耳尖位置：在耳尖上，卷耳取之，尖上是穴。（《针灸大成》）取法：正坐或侧伏，折耳向前，于耳郭上端取穴。耳尖放血的作用主要是清热泻火、清肝明目，特别是泻胸膈以上之火。中医认为“火性炎上”，所以上火症状表现在咽喉以上部位的，比如说咽喉疼痛、眼睛红肿、牙龈肿痛等等，选择耳尖放血是比较合理的。比如在临床上耳尖放血可以治疗头痛、高血压、结膜炎、腮腺炎、麦粒肿等实热型病症。但是必须也要注意，耳尖放血泻的是实火，如果你发现这个人本身是一种很大的虚火，这个时候你要真放血的话，一定还要注意去补虚。最后再讲一下放血的具体要点，一定要先从下往上去多次捋捋耳朵，这样才能让耳尖部充血，然后消毒后用采血针快速刺入穴位，紧接着边挤血边用消毒棉棒擦血。一般情况下，挤出来的血一开始是呈暗红色，等血的颜色鲜红并逐渐变淡的时候就可以停止挤血了。互动答疑：摩西：请教祁老师，急性的肛周脓肿，是不是也可以用纯中医的方法治疗？祁营洲：从理论上来说，是有希望的。但真实的临床是要跟疾病的发展速度去赛跑，什么样的病需要做手术呢？在我个人看来是那种不得不去做手术的时候，或者说今天不做，明天可能就出大事儿了，这个时候再去吃中药，时间已经赶不上了，如果说这个急性的肛周脓肿，马上就可能穿孔了，那就需要赶紧手术了，也就是说当跟时间赛跑竞赛不过的时候，就只能去做手术了。我最近刚好治疗一位从河北来找我看诊的病人，他是急性甲状腺脓肿，症状是脓肿、流脓、发高烧。他在当地做了手术，切开引流，把脓排出去，然后高烧就退了，但是过两天后脓又起来了，又开始接着发烧，最后我就是单纯靠中药给搞定的，随后如果有机会我也希望能把这个病人请过来，我们一起来讲讲他的医案。最后我想说的是，我们应该拥抱这个时代，正是因为这个时代，我们除了中医之外，还有西医，也还有其他的医学，这个世界才能变得更精彩，当我们发现中医自身不能够解决一些问题的时候，我们可以采用一些其他的方式来进行治疗，所以各位要永远保持开放的心态，永远保持谦卑的态度。李淑芳：请教祁老师，您讲到桑叶有止汗的功效，这和龙骨、牡蛎的止汗机理有什么不同？祁营洲：龙骨、牡蛎和桑叶的止汗机理完全不一样，刚才我讲到桑叶，它是自带升降的特点，它自身一升一降，是可以来调和人体腠理的营卫之气，所以它是调节汗液的。但是龙骨和牡蛎本身具有重镇的作用，是有下降之性，是一个收敛的作用，它是往里收的，它们的止汗就是在敛汗。熊涛：请教祁老师，按照五轮学说，这个医案中麦粒肿长在了内眼角儿，大体应该是肉轮，跟脾有关，那为什么不从脾来论治呢？祁营洲：五轮学说是中医诊断学中非常有意思的学说，具体来说，五轮学说认为，瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮。这个医案中的麦粒肿发生在内眼睑，的确是属于肉轮，跟脾有关，但关键就在于，你要考虑是脾本身出的问题，还是由其他脏器所导致的脾出了问题。比如说肝和脾之间的关系，肝在五行当中是木，脾在五行当中是土，肝木是容易乘脾土的，如果这个人本身肝火过旺，就有可能过分克了脾土，也就是木乘土。另外，我们在思考本案时还有一个非常重要的细节，他的肺气弱了，这个肺气为什么会弱，可以推测两个原因。第一，这个小孩儿有可能本身肺气就不足。第二，非常有可能是由肝所影响的，因为肝在五行当中是木，肺在五行当中是金，金本身是克木的，但如果是肝火过旺，就会导致木火刑金，于是就会出现金气不足了，这个时候我们必须要去平肝降肝，同时去扶一把肺气。（按：本文是我主讲的《祁营洲私塾》面授课程学员交流群中的其中一次课下分享，由学生摩西、小红花、阿杜、李妍、刘书娟、陈桂、闫慧根据我的讲课录音整理成文。）
